Aqoniya

«Aqoniya» termini kökləri ilə qədim yunan sözü olan agonia — «mübarizə» sözünə gedib çıxır. Antik dövrdə bu vəziyyət daha çox ölümdən əvvəl bədənlə ruhun əzablı çarpışması kimi qəbul edilirdi. Daha «tibbi» baxış nəzərəçarpacaq dərəcədə sonra — Orta əsrlərdə, həkimlər ölməkdə olanları sistemli şəkildə müşahidə etməyə və bu dövrün təkrarlanan əlamətlərini təsvir etməyə başladıqda formalaşdı.

XVII–XVIII əsrlərdə anatomiya və fiziologiyanın inkişafı fonunda alimlər həyatla ölümün sərhədindəki prosesləri daha diqqətlə öyrənməyə başladılar. Aqoniyanı daha elmi şəkildə təsvir etmiş ilk tədqiqatçılardan biri kimi italyan həkim və anatom Antonio Bentivolyonun adını çəkirlər: o, ölümdən əvvəl tənəffüsün, ürək fəaliyyətinin və bəbək reaksiyalarının tipik dəyişikliklərinə diqqət yetirirdi.

XIX əsrdə fransız fizioloqu Klod Bernar həyati funksiyaların sönməsini daha yaxşı başa düşməyə kömək edən eksperimentlər apardı. O göstərdi ki, aqoniya təkcə «sönmə» deyil, həm də orqanizmin ehtiyatları işə salmaqla sağ qalmaq üçün fəal cəhdidir. Bernar həmçinin aqonal tənəffüsü xaotik və az səmərəli kimi təsvir edirdi.

XX əsrdə reanimatologiyanın meydana gəlməsi və inkişafı ilə aqoniyanın öyrənilməsi praktik dəyər qazandı. Reanimatoloq Vladimir Neqovski terminal vəziyyətlər konsepsiyasını formalaşdıraraq ona aqoniyanı da daxil etdi. O, aqoniyanı orqanizm sistemlərinin son dərəcə gərginliyi ilə müşayiət olunan ölümqabağı mərhələ kimi müəyyən edir və vurğulayırdı ki, vaxtında müdaxilə zamanı ayrı-ayrı hallarda o, geridönən ola bilər — bu ideya müasir reanimasiyanın inkişafı üçün mühüm əhəmiyyət kəsb etdi.

Bu gün aqoniya terminal vəziyyətlər arasında əsas halqa kimi nəzərdən keçirilir: onun əlamətlərinin və gedişinin başa düşülməsi kritik situasiyalarda daha tez qərar qəbul etməyə kömək edir.

Klassik mənada aqoniya «növlərə» bölünmür, lakin praktikada səbəbinə, inkişaf sürətinə və hansı təzahürlərin üstünlük təşkil etməsinə görə bir neçə variant ayırd edilir.

Kəskin aqoniya

Qəflətən inkişaf edir — məsələn, kütləvi qanitirmə, ağır travma, kəskin ürək çatışmazlığı zamanı. Əlamətlər sürətlə artır: təzyiq kəskin düşür, nəbz sap kimi olur, şüur pozulur. Ən çox bir neçə dəqiqədən bir saatadək davam edir və tez klinik ölümə keçir.

Uzunmüddətli aqoniya

Xroniki və tədricən irəliləyən xəstəliklərdə (onkologiya, ağır ürək və ya ağciyər çatışmazlığı, terminal böyrək çatışmazlığı) rast gəlinir. Saatlarla, bəzən günlərlə davam edə bilər. Tənəffüs getdikcə səthiləşir; dövri olaraq terminal nəfəsalmalar — nadir, dərin, qıcolmalı — yaranır.

Nevroloji əlamətlərin üstünlük təşkil etdiyi aqoniya

Beyin zədələnmələrində (insult, kəllə-beyin travması, meningit) yaranır. Ön plana şüurun əzilməsi, qıcolmalar, patoloji reflekslər çıxır. Tənəffüs Çeyn–Stoks tipi üzrə — güclənmə və fasilələrin növbələşməsi ilə pozula bilər.

Ürək-damar pozğunluqlarının üstünlük təşkil etdiyi aqoniya

Miokard infarktı, ağır aritmiyalar, kardiogen şok üçün səciyyəvidir. Aparıcı əlamətlər — təzyiqin kəskin düşməsi, sap kimi nəbz, solğunluq və ya sianoz.

Tənəffüs pozğunluqlarının üstünlük təşkil etdiyi aqoniya

Boğulma, ağır pnevmoniya, XOAX zamanı inkişaf edir. Əsas təzahür — artan təngnəfəslik; o, terminal tənəffüsə keçir: tənəffüs nadir, səsli olur, köməkçi əzələlər qoşulur.

Bu variantları anlamaq vəziyyətin ağırlığını daha dəqiq qiymətləndirməyə və təxirəsalınmaz yardım taktikasını seçməyə kömək edir.

Aqoniya «boş yerdən» yaranmır: ondan əvvəl ağır pozğunluqlar gəlir. Əsas səbəbləri adətən bir neçə qrupa aid edirlər.

• Ağır travmalar. Massiv qanaxmalar, kəllə-beyin travmaları, politravmalar, geniş yanıqlar — bütün bunlar şok, qan itkisi və ya həyati vacib mərkəzlərin zədələnməsi vasitəsilə aqoniyaya gətirib çıxara bilər.
• Kəskin ürək-damar katastrofları. Miokard infarktı, aorta anevrizmasının cırılması, ağciyər arteriyasının tromboemboliyası, ağır aritmiyalar — orqanların qan təchizatını pozur və terminal vəziyyətə gətirib çıxarır.
• Ağır infeksiyalar. Sepsis, meningit, pnevmoniya, peritonit: infeksion-toksik şok və poliorqan çatışmazlığı çox vaxt aqoniya ilə nəticələnir.
• Zəhərlənmələr. Zəhərlər, dərmanlar, alkoqol, narkotiklər beyni və digər sistemləri ləngidə bilər ki, bu da terminal pozğunluqlara gətirib çıxarır.
• Xroniki xəstəliklərin terminal mərhələləri. Onkologiya, nəzərəçarpan xroniki ürək, ağciyər və ya böyrək çatışmazlığı sonda orqanizmin ehtiyatlarını tükəndirir.
• Boğulma. Suda batma, stranqulyasiya, yad cismin aspirasiyası, bronxial astmanın ağır tutması zamanı asfiksiya.
• Ekstremal vəziyyətlər. Həddindən artıq soyuqlama, istilik vurması, elektrotravma, barotravma — həyati vacib sistemlərin işinin pozulması vasitəsilə.

Aqoniya orqanizmin praktiki olaraq bütün sistemlərinin işində dərin pozulmanı əks etdirən əlamətlər dəsti ilə müşayiət olunur. Onları şərti olaraq «aparıcı» sistemə görə qruplaşdırmaq olar.

• Şüur pozğunluqları. Ən çox — sopor və ya koma. Nitqə və ağrıya reaksiya olmur və ya kəskin azalır. Bəzən psixomotor oyanmanın qısa epizodları mümkündür: insan qəflətən hərəkət edə, ayrı-ayrı sözlər deyə bilər, lakin bu, xaotik və mənasız görünür.
• Tənəffüsün dəyişməsi. Tənəffüs səthi və qeyri-ritmik olur, çox vaxt köməkçi əzələlərin iştirakı ilə. Terminal tənəffüs tipləri mümkündür: Çeyn–Stoks (periodik), Biot (uzun fasilələrlə), Kussmaul (dərin, səs-küylü, tezləşmiş). Ölümdən əvvəlki son nəfəslər çox vaxt nadir, qıcolmalı «qaspinq» nəfəsləri kimi görünür.
• Ürək-damar sisteminin pozğunluqları. Təzyiq kəskin düşür. Nəbz — sapvari, periferiyada çətinliklə hiss olunur. Mədəciklərin fibrilyasiyasına qədər ağır aritmiyalar mümkündür. Dəri solğunlaşır, «mərmərəbənzər» ola bilər, dodaqlarda və ətraflarda sianoz yaranır.
• Termorequlyasiyanın pozulması. Bədən hərarəti yüksələ bilər (beynin termorequlyator mərkəzlərinin işi pozulduqda) və ya əksinə, nəzərəçarpacaq dərəcədə aşağı düşə bilər. Ətraflar çox vaxt soyuq olur.
• Bəbəklərin dəyişməsi. Bəbəklər genişlənir, işığa reaksiya zəif olur və ya olmur. Bəzən asimmetriya nəzərə çarpır.
• Sidik ifrazının və defekasiyanın pozğunluqları. Sfinkterlər üzərində nəzarətin itirilməsi səbəbindən çox vaxt saxlaya bilməmə müşahidə olunur.
• Qıcolmalar. Beyin hipoksiyası və elektrolit pozğunluqları ilə bağlı tonik və ya klonik qıcolmalar mümkündür.

Aqoniyanın simptomları həmişə son dərəcə ağır vəziyyətdən xəbər verir; xilas olmaq şansı olduqda hesab dəqiqələrlə gedir.

Aqoniyanın diaqnostikası ilk növbədə klinikdir: səciyyəvi mənzərəni tez tanımaq və «mürəkkəb» müayinələrə vaxt itirmədən həyati funksiyaları dəstəkləməyə başlamaq vacibdir.

• Şüurun qiymətləndirilməsi. Səsə və ağrıya reaksiya yoxlanılır. Reaksiyanın olmaması və ya kəskin əzilmə açar əlamətlərdəndir.
• Tənəffüsün qiymətləndirilməsi. Səthilik, qeyri-ritmiklik, köməkçi əzələlərin iştirakı qeyd olunur; Çeyn–Stoks, Biot, Kussmaul tipləri mümkündür.
• Ürək-damar sisteminin qiymətləndirilməsi. Təzyiq ölçülür (adətən son dərəcə aşağı), nəbzin tezliyi və ritmi qiymətləndirilir (sap kimi, aritmik). Auskultasiyada ürək tonları çox vaxt kar olur.
• Dərinin baxışı. Solğunluq, mərmərlik, dodaqların və ətrafların sianozu.
• Bəbəklərin qiymətləndirilməsi. Genişlənmə və işığa zəif və ya olmayan reaksiya.
• Reflekslərin yoxlanılması. Korneal, udlaq, vətər refleksləri: onların əzilməsi və ya olmaması beyin funksiyalarının dərin zədələnməsindən xəbər verir.
• EKQ və pulsoksimetriya. Ürəyin işini və qanın oksigenlə doymasını qiymətləndirməyə kömək edir — reanimasiya taktikasının seçimi üçün vacibdir.

Diaqnostika maksimum sürətli olmalıdır. Stasionarda qan qazlarının analizi və biokimya mümkündür, lakin təcili vəziyyətdə ilk növbədə klinik əlamətlərə istinad edilir.

Aqoniya terminal vəziyyətlərin son həlqəsidir: preaqoniyadan sonra inkişaf edir və klinik ölümdən əvvəl gəlir. Adətən bir neçə mərhələ ayırd edilir.

• Preaqoniya. Şüur tədricən əzilir, arterial təzyiq düşür, taxikardiya yaranır. Tənəffüs tezləşir, lakin hələ nisbətən ritmik qala bilər. Bu mərhələdə adekvat terapiya ilə bərpa mümkündür.
• Aqoniya. Vəziyyət pisləşir: şüur dərindən pozulur, təzyiq kritik düşür, nəbz sap kimi olur. Tənəffüs nadir, qıcolmalı olur, terminal tənəffüs tipləri yaranır. Müddəti dəqiqələrdən saatlaradək.
• Klinik ölüm. Aqoniyadan sonra tənəffüs və ürək fəaliyyəti dayanır. Lakin normal bədən temperaturunda təxminən 4–6 dəqiqə — effektiv reanimasiya ilə beyin funksiyalarını bərpa etmək mümkün olan pəncərə qalır.
• Bioloji ölüm. Həyat fəaliyyətinin geridönməz dayanması; funksiyaların bərpası artıq mümkün deyil.

Mahiyyətcə aqoniya ehtiyatları demək olar ki, tükənmiş orqanizmin həyat uğrunda mübarizəsidir. Onun başa çatması klinik ölümün başlanması sayılır — bundan sonra vaxt həlledici amilə çevrilir.

Ağırlaşmalar

Aqoniya artıq ağır patologiyanın nəticəsidir, lakin özü də proqnozu ağırlaşdıran əlavə pozğunluqlara gətirib çıxara bilər.

• Beynin hipoksik zədələnməsi. Oksigen aclığı neyronların ölümünə gətirib çıxarır və ürək bərpa olunsa belə ağır nevroloji defisit qoya bilər.
• Kəskin böyrək çatışmazlığı. Təzyiqin düşməsi və böyrəklərin qan təchizatının pisləşməsi səbəbindən işemiya inkişaf edir.
• Kəskin qaraciyər çatışmazlığı. Qaraciyər hipoksiya və işemiyadan zərər görür, qaraciyər koması mümkündür.
• DDL sindromu. Damardaxili yayılmış laxtalanma zədələnmiş toxumalardan toxuma amillərinin kütləvi ifrazı zamanı başlaya bilər.
• İnfeksion ağırlaşmalar. Ağır vəziyyət və immun müdafiənin azalması fonunda pnevmoniya, sepsis riski artır.
• Tromboembolik ağırlaşmalar. Qan axınının ləngiməsi və laxtalanmadakı dəyişikliklər tromb və ağciyər arteriyasının tromboemboliyası riskini artırır.
• Elektrolit pozğunluqları. Kalium, natrium, kalsium səviyyələrindəki dəyişikliklər ağır aritmiyalar doğura bilər.

Müalicə

Aqoniyanın müalicəsi həyati vacib funksiyaları dəstəkləmək və klinik ölümə keçməyə yol verməmək (və ya o artıq başlayıbsa, mümkün qədər tez ondan çıxmaq) məqsədi daşıyan təxirəsalınmaz tədbirlərdir.

Dərhal hərəkət etmək lazımdır: bir neçə dəqiqəlik gecikmə belə beyində və digər orqanlarda geridönməz dəyişikliklərə gətirib çıxara bilər. Reanimasiya tənəffüs və qan dövranı bərpa olunanadək və ya bioloji ölüm təsdiqlənənədək davam etdirilir.

• Tənəffüs yollarının keçiriciliyinin təmin edilməsi — ağız-udlağın sanasiyası, zərurət olduqda traxeyanın intubasiyası.
• Ağciyərlərin süni ventilyasiyası — müstəqil tənəffüs effektiv deyilsə, beynin hipoksiya riskini azaltmaq üçün Ambu kisəsi və ya aparatla.
• Qan dövranının saxlanması — ürəyin dolayı masajı; göstəriş və avadanlıq olduqda defibrilyasiya.
• Dövr edən qan həcminin bərpası — hipovolemiyanın korreksiyası və təzyiqin saxlanması üçün venadaxili infuziyalar.
• Asidozun korreksiyası — turşu-qələvi vəziyyətin normallaşdırılması üçün bufer məhlulların yeridilməsi.
• Simptomatik terapiya — qıcolmalarda qıcolmaəleyhinə preparatlar, aritmiyalarda antiaritmik vasitələr.
• İstilik dəstəyi — üstünü örtmək, qızdırmaq (yorğan, qızdırıcı) ki, həddindən artıq soyuma baş verməsin.

Reabilitasiya yalnız tənəffüs və ürək fəaliyyəti bərpa oluna bilibsə mümkündür. Lakin uğurlu reanimasiyadan sonra da çox vaxt hipoksiya və işemiyanın nəticələri qalır, buna görə bərpa ağır və uzun ola bilər.

1. Nevroloji reabilitasiya. Koqnitiv pozğunluqlardan ağır hərəkət pozğunluqlarınadək. Loqoped, erqoterapiya, fizioterapiya lazım gələ bilər.
2. Kardioloji reabilitasiya. Ritmə nəzarət, miokard işemiyası əlamətlərinin izlənməsi, kardioprotektiv terapiyanın təyini.
3. Respirator reabilitasiya. Uzunmüddətli süni ventilyasiyadan sonra müstəqil tənəffüsün bərpası üzrə iş (tənəffüs gimnastikası, inhalyasiyalar).
4. Psixoloji dəstək. Tez-tez həyəcan, depressiya, travmasonrası stress pozğunluğu inkişaf edir; psixoloqla iş kömək edir.
5. Fiziki reabilitasiya. Gücün, hərəkətliliyin, koordinasiyanın bərpası.
6. Tibbi müşahidə. Müntəzəm baxışlar, analizlər, EKQ, daxili orqanların USM-i — ağırlaşmaları vaxtında görmək və korreksiya etmək üçün.

Adətən bu, mütəxəssislər komandası tələb edən yoldur, lakin funksiyaların qismən bərpası da həyat keyfiyyətini nəzərəçarpacaq dərəcədə yaxşılaşdırır.

Aqoniyanın profilaktikası reallıqda vəziyyəti terminal həddə çatdırmamağa — yəni ona aparan xəstəliklərin və situasiyaların qarşısını almağa gəlib çıxır.

• Xroniki xəstəliklərin vaxtında müalicəsi. Təzyiqə və şəkərə nəzarət, profil mütəxəssislərinə (kardioloq, pulmonoloq, endokrinoloq) müntəzəm müraciət ağır ağırlaşmaların riskini azaltmağa kömək edir.
• Sağlam həyat tərzi. Siqaretdən imtina, spirtdə mülayimlik, normal qidalanma və müntəzəm fiziki fəallıq ürək-damar fəlakətlərinin ehtimalını azaldır.
• Travmaların profilaktikası. Yol hərəkəti qaydalarına, işdə təhlükəsizlik texnikasına riayət və məişətdə ehtiyatlılıq.
• Zəhərlənmələrin profilaktikası. Dərmanların və kimyəvi maddələrin təhlükəsiz saxlanması, qida və suyun keyfiyyətinə nəzarət.
• İlk yardımın öyrənilməsi. Terminal vəziyyətləri tanımaq və həkimlər gələnədək əsas reanimasiya hərəkətlərini yerinə yetirmək bacarığı çox vaxt həlledici olur.
• Müntəzəm tibbi baxışlar. Profilaktik müayinələr risk amillərini daha erkən aşkarlamağa və korreksiya etməyə kömək edir.

Terminal vəziyyətlərə aparan bir çox səbəbi, əlamətlərə vaxtında diqqət yetirsək və tibbi yardımı təxirə salmasaq, həqiqətən qabaqlamaq olar.

Aşağıdakı cədvəl terminal vəziyyətlərin mərhələlərini qısa şəkildə göstərir. Hər mərhələdə əsas məqsəd mümkün olduqda orqanizmin funksiyalarını dəstəkləmək və vəziyyətin geridönməz hala keçməsinin qarşısını almaqdır.

Təcili yardım gələnədək ilk yardım qaydalarını bilən şəxs tənəffüs yollarının keçiriciliyini yoxlamalı və ürək-ağciyər reanimasiyasına başlamalıdır.