Süd vəzisi xərçənginin diaqnostikası

Süd vəzisi xərçənginin diaqnostikası mərhələli aparılır: əvvəlcə ilkin baxış və özünümüayinə, sonra alətli və morfoloji müayinələr. Hər mərhələ növbəti addımı müəyyən edir. Aşağıdakı cədvəl əsas üsulları qısaca müqayisə edir:

Anamnez öyrənilərkən xəstəliyin ilk əlamətlərinin yaranma vaxtını və onların inkişaf sürətini müəyyənləşdirmək lazımdır. Disqormonal hiperplaziyalar, doğuşdan sonrakı mastitlər və travmalar, ilkin sonsuzluq, menstruasiyaların erkən başlaması və menopauzanın gec başlaması, cinsi həyatın gec başlaması və onun qeyri-müntəzəmliyi, yetkin yaşda ilk doğuş, ağırlaşmış irsiyyət, ginekoloji xəstəliklər, hipotireoz, piylənmə süd vəzisi xərçənginin inkişafında əhəmiyyətli rol oynayır.

Özünümüayinə və baxış zamanı süd vəzilərinin simmetrikliyinə, ölçülərinə və formasına, gilələrin duruş səviyyəsinə, süd vəzisinin deformasiyalarına, dərinin, gilənin və süd vəzisi areolasının vəziyyətinə diqqət yetirmək lazımdır. Gilənin içəri çəkilməsi, onun deformasiyası, gilənin və areolanın maserasiyası (şişkinliyi) və ya eroziyası (Pecet xərçəngi zamanı), gilədən qanlı ifrazat, süd vəzisinin deformasiyasının olması, süd vəzisinin müxtəlif sahələrində dərinin içəri çəkilməsi («umbilikasiya» simptomu), dərinin qismən və ya tam ödemi («limon» və ya «portağal qabığı» simptomu), süd vəzisi toxumasının bərkiməsi (infiltrasiya) pasiyentin özünü və ya həkimi dərhal süd vəzisində bədxassəli şişin olması barədə ehtiyatlandırmalıdır. Baxışı əvvəlcə qollar aşağı salınmış vəziyyətdə, sonra qollar yana açılmış və başın arxasına atılmış vəziyyətdə aparmaq lazımdır.

Özünümüayinə həkim baxışını əvəz etmir, lakin dəyişikliyi erkən görməyə kömək edir. Menstruasiyalı qadınlarda ən uyğun vaxt dövrün sakit mərhələsidir, menopauzada isə eyni gün hər ay seçilə bilər.

1. Güzgü qarşısında baxış. Qollar aşağıda, sonra qaldırılmış vəziyyətdə hər iki vəzinin forması, ölçüsü və dərisi müqayisə edilir.
2. Gilələrə baxış. Gilənin içəri çəkilməsi, qızartı, qabıqlanma və ifrazat qeyd olunur.
3. Palpasiya. Üç barmağın yastıq hissəsi ilə vəzi dairəvi hərəkətlərlə yüngülcə əllənir, qoltuqaltı nahiyə də yoxlanılır.
4. Uzanmış vəziyyət. Yatarkən də eyni ardıcıllıqla müayinə təkrarlanır.
5. Qeyd. Dəyişiklik aşkar olunarsa, vaxt itirmədən həkimə müraciət edin.

Baxışdan sonra palpasiya aparılır; bu zaman yalnız baxış zamanı dəyişikliklər aşkarlanmış vəzini deyil, hər iki süd vəzisini eyni dərəcədə diqqətlə yoxlamaq lazımdır, çünki süd vəzilərinin xərçənglə ikitərəfli zədələnməsi hallarına kifayət qədər tez-tez rast gəlinir. Əvvəlcə süd vəziləri ayaqüstə vəziyyətdə əllənir. Gilələrin və areolaların vəziyyəti, qalınlaşma və ya bərkimə, gilələrdən ifrazatın olub-olmaması, onların xarakteri öyrənilir. Gilədən qanlı ifrazata xüsusi diqqət yetirmək lazımdır; bu, axardaxili papilloma və süd vəzisi xərçəngi üçün patoqnomonik simptomdur.

Süd vəzisinin dərisini ehtiyatla qırışlara yığmaqla dəri simptomlarının — patoloji qırışlılığın, «meydançanın» və ya umbilikasiyanın olub-olmaması aşkar edilir. Səthi palpasiyadan sonra süd vəzilərinin vəziyyəti daha dərindən öyrənilir. Bu zaman süd vəziləri toxuması bütün şöbələrdə ardıcıl olaraq barmaqlar arasında tutulur, həmçinin barmaq uclarının köməyi ilə müayinə aparılır. Bu, süd vəzisində məhdud bərkimə sahəsini və ya şişi aşkar etməyə imkan verir. Bərkimə və ya şiş aşkarlandıqda süd vəzisinin bu sahəsi ovucla döş divarına sıxılır (bu zaman xəstənin arxasında dayanmaq daha rahatdır). Əgər bərkimə itmirsə, bu, xərçəngin və ya fibroadenomanın olmasına dəlalət edir (Kyoniq simptomu). Xəstənin ayaqüstə vəziyyətində şişin forması, ölçüləri, konsistensiyası, səthi, ətraf toxumalara münasibəti, hərəkətliliyi, ağrılılığı müəyyən edilir.

Şaquli vəziyyətdə müayinədən sonra xəstəni kuşetkaya uzatmaq və baxışı arxası üstə və yanı üstə vəziyyətdə eyni ardıcıllıqla təkrarlamaq lazımdır. Süd vəzisində bərkimənin kiçilməsi və ya itməsi onun xoşxassəli təbiətinə dəlalət edir (Kyoniq simptomu). Giləni dartdıqda şişin gilənin ardınca yerdəyişməsi şişin bədxassəli təbiətindən xəbər verir (Pribram simptomu).

Süd vəzilərinin diqqətli müayinəsindən sonra limfa düyünlərində mümkün metastazları aşkar etmək məqsədilə hər iki tərəfdən regionar zonalara (qoltuqaltı, körpücüküstü və körpücükaltı nahiyələrə) baxış və palpasiya aparılır.

Süd vəzisi xərçənginin ilkin diaqnostikasında onun bir neçə klinik forması yadda saxlanılmalıdır:

• düyünlü;
• diffuz;
• Pecet xəstəliyi.

Ən çox şişin düyünlü forması rast gəlinir; o, unisentrik (süd vəzisində bir düyünün olması) və multisentrik (iki və daha çox düyünün olması) ola bilər. Bu forma üçün süd vəzisində aydın müəyyən edilən, bir qayda olaraq ağrısız düyünün (düyünlərin) olması, şişin sıx konsistensiyası, şişin süd vəzisində məhdud hərəkətliliyi və ya hərəkətsizliyi, şişin qeyri-dəqiq konturları, düyün üzərində dərini sürüşdürərkən müəyyən edilən patoloji qırışlılıq və ya şiş üzərində dərinin içəri çəkilməsi xarakterikdir.

Eyni tərəfdəki qoltuqaltı nahiyədə yumru formalı bir və ya bir neçə sıx, hərəkətli limfa düyünü palpasiya edilə bilər. Daha gec mərhələlərdə gilənin içəri çəkilməsi və fiksasiyası, şiş üzərində dərinin gözlə görünən umbilikasiyası, limfostaz hadisələri, yəni şiş üzərində və ya onun hüdudlarından kənarda « limon qabığı » simptomu, dərinin xoralaşması və ya şişin dəriyə cücərməsi, gilənin və areola qırışının qalınlaşması (Krauze simptomu), süd vəzisi ölçülərinin kiçilməsi və ya böyüməsi, onun yuxarı dartılması, döş divarına fiksasiyası müşahidə oluna bilər. Bu zaman süd vəzisində ağrılar qeyd oluna bilər. Qoltuqaltı nahiyədə isə bir-biri ilə birləşərək kütləvi konqlomeratlar əmələ gətirə bilən böyük, tərpənməz limfa düyünləri olur.

Diffuz xərçəng ödemli-infiltrativ, zirehli, qızılyaraoxşar və mastitəbənzər formaları birləşdirir. Bu formalar prosesin həm süd vəzisinin özündə, həm də ətraf toxumalarda sürətli inkişafı, geniş limfogen və hematogen metastazlaşma, həddindən artıq bədxassəlilik, son dərəcə pis proqnozla səciyyələnir. Bütün diffuz formalar arasında ən torpid gedişat zirehli xərçəngə xasdır.

Ödemli-infiltrativ xərçəng daha çox gənc yaşda, tez-tez hamiləlik və laktasiya dövründə rast gəlinir. Süd vəzisi toxumasının bir hissəsinin, bəzən isə hamısının diffuz bərkiməsi ilə səciyyələnir. Süd vəzisinin dərisi, gilə və areola pastoz və ödemlidir, hiperemiya və «limon qabığı» simptomu nəzərə çarpır. Süd vəzisinin böyük hissəsini və ya hamısını tutan, aydın konturları olmayan infiltrat palpasiya edilir. Ödem süd vəzisinin öz limfa yollarının metastatik emballarla blokadası və ya onların şiş infiltratı tərəfindən sıxılması ilə şərtlənir. Ödemli-infiltrativ xərçəngi regionar zonalardakı metastazlarla şərtlənən nəzərəçarpan ikincili limfostazla müşayiət olunan süd vəzisi xərçənginin düyünlü formasından differensiasiya etmək lazımdır.

Zirehli xərçəng həm süd vəzisi toxumasının özünün, həm də onu örtən dərinin şiş infiltrasiyası ilə səciyyələnir. Bəzən proses süd vəzisinin hüdudlarından çıxaraq döş divarına, əks tərəfdəki süd vəzisinə yayılır. Dəri sıxlaşır, çətin yerdəyişən olur, piqmentləşə bilər. Çoxsaylı dəridaxili şiş düyünləri xarakterikdir; onlardan bəziləri xoralaşa və qabıqcıqlarla örtülə bilər. Süd vəzisi büzüşür, yuxarı dartılır, ölçüləri kiçilir.

Qızılyaraoxşar xərçəng dərinin qeyri-hamar, diləbənzər kənarları olan nəzərəçarpan hiperemiyası ilə müşayiət olunur; bu kənarlar döş divarının dərisinə yayıla bilər. Vəzinin dərisi qırmızı ləkələrlə örtülür; bu, şiş hüceyrələrinin kapillyarlar və limfa damarları boyunca yayılması ilə şərtlənir (karsinomatoz limfangit). Xəstəlik daha çox kəskin, yüksək hərarətlə gedir. Xərçəngin bu forması müalicəyə çətin tabe olur. Daha da sürətli gedişat mastitəbənzər xərçəng forması üçün xarakterikdir; bu zaman süd vəzisi ölçülərində xeyli böyüyür, gərgin, sıx, məhdud hərəkətli olur, dərinin hiperemiyası və hipertermiyası nəzərə çarpır. Vəzi toxumasının dərinliyində diffuz bərkimələr palpasiya edilir. Proses tez yayılır, tez-tez qızdırma ilə müşayiət olunur.

Xərçəngin diffuz formalarını, xüsusən də iltihabi olanları, mastitin kəskin formalarından differensiasiya etmək lazımdır.

Pecet xəstəliyi süd vəzisi xərçənginin bütün hallarının yalnız kiçik hissəsini təşkil edir. Gilənin qızarması və qalınlaşması, quru və islanan qabıqcıqların və qasnaqların yaranması ilə başlayır. Onlar qopduqda nəm, dənəvər səth aşkarlanır. Prosesə yavaş-yavaş areola cəlb olunur. Tədricən gilə yastılaşır, xoralaşır, proses areolanın hüdudlarından kənara — süd vəzisinin dərisinə yayılır. Eyni zamanda şiş axarlar boyunca süd vəzisinin dərinliyinə yayılır. Pecet xərçəngi nisbətən torpid gedişat və nisbətən əlverişli proqnozla səciyyələnir. Onu psoriaz və ya gilə ekzeması ilə differensiasiya etmək lazımdır.

Beləliklə, süd vəzisi xərçənginin klinik formalarının ilkin diaqnostikası aşkarlanmış dəyişikliklərin diqqətli və hərtərəfli şərhi zamanı xəstələrin əksəriyyətində düzgün diaqnoz qoymağa imkan verir. Lakin bir sıra hallarda diaqnozun düzgün klinik qiymətləndirilməsi çətinləşir. Belə halda klinisistin köməyinə instrumental və laborator müayinə metodları gəlir, yəni dəqiqləşdirici diaqnostika aparılır.

Süd vəzisi xərçənginin müxtəlif formalarının diaqnostikasında aparıcı metodlardan biri rentgenoloji müayinə — mammoqrafiyadır. Müayinə iki proyeksiyada aparılır:

• düz;
• yan.

Mammoqrafiyada bədxassəliliyin ilkin və ikincili əlamətləri fərqləndirilir. Süd vəzisi xərçənginin ilkin və əsas rentgenoloji əlamətləri şiş kölgəsinin və mikrokalsinatların olmasıdır. Şişin kölgəsi ən aydın şəkildə böyük yaş qrupundan olan qadınlarda süd vəzisinin involyutiv dəyişmiş toxuması fonunda differensiasiya olunur. Şişin kölgəsi, bir qayda olaraq, düzgün olmayan, ulduzvari və ya amyobaşəkilli formada, qeyri-hamar, qeyri-dəqiq konturlarla, xarakterik radiar zolaqlılıqla olur.

Çox vaxt şiş düyünü giləyə doğru « yolcuq » və gilənin içəri çəkilməsi, vəzi dərisinin qalınlaşması, bəzən isə onun içəri çəkilməsi ilə müşayiət olunur. Lakin qeyd etmək lazımdır ki, məhdud böyüyən düyünlü xərçəngin bəzi formaları (medullyar, selikli) mammoqrammalarda aydın, lakin polisiklik konturlu, bəzən isə belə konturları olmayan yumru-oval kölgə verə bilər. Belə hallarda xərçəng, fibroadenomalar və süd vəzisinin məhdud böyüyən sarkomaları arasında differensial diaqnostika xeyli çətinləşir.

Xərçəngin ən etibarlı və erkən əlamətlərindən biri axar divarında duz çöküntülərinin əksi olan mikrokalsinatların olmasıdır. Bəzən mikrokalsinatlar süd vəzisinin erkən xərçənginin yeganə rentgenoloji təzahürü olur. Adətən mikrokalsinatlar xırdahüceyrəli xarakter daşıyır (ölçüləri <1 mm) və qum dənələrini xatırladır. Onlar nə qədər çox və nə qədər xırdadırsa, xərçəng ehtimalı bir o qədər yüksəkdir. Mikrokalsinatlara mastopatiyada və hətta normada da rast gəlmək olar, lakin onların xarakteri yuxarıda təsvir olunandan xeyli fərqlənir: onlar azdır, xeyli iridir (> 3-5 mm.), daha formasız və topaşəkillidir.

Süd vəzisi xərçənginin ikincili (dolayı) rentgenoloji əlamətlərinə dəri, gilə, süd vəzisinin ətraf toxuması tərəfindən olan simptomlar, vaskulyarizasiyanın güclənməsi və s. aiddir.

Rentgenoloji metodun effektivliyinə baxmayaraq, bir sıra xəstələrdə mammoqrafiyanın ayırdetmə qabiliyyəti kəskin azalır: mastopatiyanın nəzərəçarpan diffuz formalarında, sıx süd vəziləri olan gənc pasiyentlərdə, implantların olması, nəzərəçarpan iltihabi dəyişikliklər, vəzinin ödemi və fibroadenomatoz tipli fon xəstəlikləri zamanı. Belə halda həkimin köməyinə süd vəzilərinin ultrasəs müayinəsi (USM) gəlir. USM tamamilə zərərsiz müayinə metodudur; bu, onu monitorinq və skrininq prosesində dəfələrlə tətbiq etməyə imkan verir.

USM zamanı şiş qeyri-hamar konturlu, yumru formalı hiperexogen zona şəklində aşkarlanır. Lakin USM müstəqil şəkildə nisbətən aşağı informativliyə malikdir, xüsusən də şişin minimal ölçüləri zamanı, buna görə də onu digər diaqnostika metodları ilə kompleksdə tətbiq etmək lazımdır, xüsusilə sıx süd vəziləri və nəzərəçarpan fon xəstəlikləri olan gənc qadınlarda.

Yüksək informativ və sürətlə inkişaf edən diaqnostika metodu süd vəzilərinin radioizotop müayinəsi — sintimammoqrafiyadır. Sintimammoqrafiya zamanı palpasiya olunmayan şişləri, böyümənin multisentrikliyini, kiçik ölçülü şişləri aşkar etmək, həmçinin eyni vaxtda regionar metastazları müəyyən etmək mümkündür.

Son zamanlar süd vəzilərinin ifrat yüksək tezlikli radiotermoskanlama (İYT-RTS) metodu olduqca geniş istifadə olunur; bu metod desimetrlik dalğa diapazonunda 7-14 sm dərinlikdə toxuma temperaturu qradiyentinin qiymətləndirilməsinə əsaslanır.

Dəqiqləşdirici diaqnostikanın yekun mərhələsi morfoloji (sitoloji və/və ya histoloji) müayinədir. Xərçəngin morfoloji verifikasiyası süd vəzisində bədxassəli prosesə hər hansı şübhə olduqda zəruridir. Sitoloji müayinə üçün material şişin punksiyası zamanı, gilədən gələn ifrazatdan, Pecet xərçəngi zamanı gilədən qaşınma götürülməklə əldə edilir. Əksər hallarda histoloji müayinə xəstəliyin əsl təbiətini ən dəqiq şəkildə verifikasiya edir. Histoloji müayinəyə göstərişlər bunlardır: xərçəngin sitoloji verifikasiyasının olmaması, bədxassəli yenitörəməyə şübhə, mammoqrammalarda xərçəngə şübhəli, palpasiya olunmayan yenitörəmələrin aşkarlanması.

Beləliklə, süd vəzisi xərçənginin diaqnostikası əhəmiyyətli çətinlik törətməsə də, bütün klinik, laborator, instrumental və morfoloji məlumatların hərtərəfli və tam qiymətləndirilməsi üzərində qurulmalıdır; bu, adekvat müalicə taktikası işləyib hazırlamağa imkan verəcək və müalicənin bilavasitə və uzaq nəticələrini maksimum yaxşılaşdıracaq.